Gesetzesentwurf der Bundesregierung Entwurf eines Gesetzes zur Verbesserung der Versorgungsqualität im Krankenhaus und zur Reform der Vergütungsstrukturen (Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz - KHVVG) - Drucksachen 20/11854(Dokument, öffnet ein neues Fenster), 20/12894(Dokument, öffnet ein neues Fenster) und 20/13407(Dokument, öffnet ein neues Fenster) -
Nach einer teilweise hitzigen Debatte mit gegenseitigen Vorwürfen von Regierung und Opposition hat der Bundestag die umstrittene Krankenhausreform beschlossen. Für den in den Beratungen noch veränderten Regierungsentwurf zur Verbesserung der Versorgungsqualität im Krankenhaus und zur Reform der Vergütungsstrukturen (Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz – KHVVG, 20/11854(Dokument, öffnet ein neues Fenster), 20/12894(Dokument, öffnet ein neues Fenster), 20/13059(Dokument, öffnet ein neues Fenster) Nr. 4) votierten am Donnerstag, 17, Oktober 2024, in namentlicher Abstimmung 373 Abgeordnete, 285 stimmten dagegen, es gab eine Enthaltung. Die Opposition – Union, AfD, Linke und BSW – hatte angekündigt, gegen die Novelle zu stimmen. In der Schlussberatung sprachen Redner der Opposition von einer unzureichenden Reform mit großen Risiken und ungeklärten Fragen.
Der Gesundheitsausschuss hatte zur Abstimmung eine Beschlussempfehlung (20/13407(Dokument, öffnet ein neues Fenster)) und der Haushaltsausschuss einen Bericht gemäß Paragraf 96 der Geschäftsordnung des Bundestages zur Finanzierbarkeit (20/13408(Dokument, öffnet ein neues Fenster)) abgegeben. Keine Mehrheit fanden Entschließungsanträge, die die CDU/CSU, die AfD sowie die Gruppe Die Linke jeweils zu dem Regierungsentwurf eingebracht hatten (20/13410(Dokument, öffnet ein neues Fenster), 20/13411(Dokument, öffnet ein neues Fenster), 20/13412(Dokument, öffnet ein neues Fenster)).
Bundesgesundheitsminister Prof. Dr. Karl Lauterbach (SPD) hob die Bedeutung der Krankenhausreform hervor, die nach zweieinhalb Jahren Beratung verabschiedet werde und sprach von einer historischen Reform. Die Veränderungen seien überfällig und dringlich, denn der Krankenhaussektor befinde sich in der Krise.
Zwar habe Deutschland die teuerste Krankenhausversorgung Europas, aber nicht die beste. Die Behandlungsqualität bei wichtigen Eingriffen wie Krebs sei mittelmäßig. Jedes dritte Bett stehe leer. Es gehe darum, eine moderne, qualitativ hochwertige Krankenhausversorgung zu schaffen. Er betonte: „Wir brauchen diese Reform, und zwar jetzt.“
Lauterbach sprach von einem Nebeneinander an Über-, Unter- und Fehlversorgung. Als Beispiel für die Unterversorgung benannte er die Kinderbehandlung, die Geburtshilfe und Schlaganfallpatienten, die zum Teil erst nach 50 Minuten in einer geeigneten Einrichtung versorgt werden könnten. Die Fehlversorgung betreffe beispielsweise Krebsbehandlungen, die von zu vielen Kliniken übernommen würden, die aber zu wenig Erfahrung damit hätten, weil sie nicht darauf spezialisiert seien.
Fälle von Überversorgung gebe es bei Knieprothesen. Patienten würden als „Cashcows“ angesehen, weil der Austausch von Kniegelenken lukrativ sei. Der Minister betonte: „Das ist falsch und herabwürdigend und unethisch, dass wir Menschen, die eine Hüftgelenks- oder Kniegelenks-Operation benötigen, als Cashcows der Kliniken betrachten.“
Kliniken müssten auch überleben können ohne diese starken wirtschaftlichen Anreize. Lauterbach versprach: „Wir machen nur noch das, was medizinisch sinnvoll ist und nicht das, was Geld bringt.“ Bei der Qualität würden keine Abstriche gemacht, das sei das Kernziel der Reform. Er sicherte auch Kliniken auf dem Land eine Existenzgrundlage zu. Diese dringend benötigen Häuser bekämen Zuschläge und würden von Auflagen ausgenommen, wenn sie auf komplizierte Eingriffe verzichten.
Tino Sorge (CDU/CSU) gestand zu, dass eine Struktur- und Finanzreform im Krankenhaussektor sinnvoll sei, allerdings sei die Herangehensweise „eine Farce“. Er hielt Lauterbach vor, sich weder mit den Kliniken noch mit den Ländern ausreichend abgestimmt zu haben, die für die Krankenhausplanung zuständig sind. Er erinnerte daran, dass der Gesetzentwurf ursprünglich im Bundesrat zustimmungspflichtig sein sollte.
Sorge rügte auch, dass die versprochene Auswirkungsanalyse nicht vorliege. Es sei eine Frechheit, dass diese Analyse offenbar insbesondere der Opposition vorenthalten werde. Sorge mutmaßte, die jetzt geplante Reform werde nicht funktionieren. Gefährdet sei vor allem die Versorgung im ländlichen Raum. Zudem drehe sich in den Krankenhäusern das berüchtigte Hamsterrad weiter. Für die Unionsfraktion forderte er eine Übergangsfinanzierung, um ein unkontrolliertes Krankenhaussterben zu verhindern.
Dr. Christina Baum (AfD) beklagte, das einst international so gerühmte deutsche Gesundheitswesen sei rein wirtschaftlichen Interessen geopfert worden. Nicht der Bedarf stehe im Mittelpunkt, sondern die Ökonomie. Ständig neue Gesetze hätten die Versorgung teuer, aber qualitativ mittelmäßig gemacht. Die steigenden Kosten in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) hingen auch mit versicherungsfremden Leistungen zusammen und Personen, die nie in das Gesundheitssystem eingezahlt hätten. Das führe zu immer weiter steigenden Beiträgen.
Auch Baum rügte, dass die Auswirkungsanalyse zu der Krankenhausreform nicht vorliege. Aus Sicht der AfD trage die Reform zu einem weiteren Kliniksterben bei und verschlechtere insbesondere die Versorgung im ländlichen Raum durch immer weitere Anfahrtswege. Sie schlug vor, Standorte der medizinischen Versorgung nicht zu schließen, sondern umzuwidmen, etwa für die Pflege oder Rehabilitation. Im Mittelpunkt stehen müsse die bedarfsorientierte Versorgung.
Prof. Dr. Armin Grau (Bündnis 90/Die Grünen) erinnerte daran, dass die Krankenhausreform schon viel früher hätte kommen müssen. Nun steckten die Kliniken finanziell, personell und konzeptionell in der Krise. Die Inflation und tarifbedingte Kostensteigerungen hätten viele Häuser in die roten Zahlen getrieben. Der Bund habe die Kliniken in der Coronakrise bereits mit mehr als 30 Milliarden Euro gestützt. Grau versprach: „Wir bauen einen Schirm auf für die Krankenhäuser.“
Er wies Vorhaltungen zurück, dass willkürlich in die Krankenhauslandschaft eingegriffen werde. Die Reform sei kein „wildgewordener Rasenmäher“ und werde außerdem von den Ländern mitgestaltet. Ein Ziel sei, die Zahl der ambulanten Behandlungen zu erhöhen sagte er und betonte mit Blick auf die erwartete Entlastung von Klinikpersonal: „Das Hamsterrad, das halten wir an.“ Grau versicherte: „Diese Reform ist ein Riesenfortschritt.“
Ähnlich zuversichtlich äußerte sich Christine Aschenberg-Dugnus (FDP), die darauf hinwies, dass die Länder ihren Investitionsverpflichtungen für die Krankenhäuser bisher nicht nachgekommen seien. Hier gehe es inzwischen um eine Summe von 30 Milliarden Euro, die an Investitionen ausgeblieben seien. Das System sei insgesamt ineffizient geworden, nun werde gehandelt. Es werde eine flächendeckende Versorgung auf dem Land und in der Stadt gewährleistet. Anderslautende Behauptungen seien „Schwachsinn.“
Das Ziel der Reform sei, sinnvolle Eingriffe nur noch unter den besten Bedingungen zu organisieren. In der Zukunft bestimme die Qualität die Versorgung, nicht die Quantität. Zudem werde die Bürokratie in den Kliniken reduziert.
Weniger begeistert äußerte sich der nordrhein-westfälische Gesundheitsminister Karl-Josef Laumann (CDU), der von einem der wichtigsten Gesundheitsgesetze seit Jahren sprach. Er verwies auf das Planungsrecht der Länder und entsprechende Vorarbeiten in seinem Land.
Laumann sagte, die Länder hätten sich bemüht, eine gemeinsame Lösung zu finden. Voraussetzung sei jedoch ein zustimmungspflichtiges Gesetz gewesen. Von diesem Weg sei die Ampel-Koalition dann abgewichen, das sei Wortbruch. Laumann kritisierte, ohne die Auswirkungsanalyse sei gar nicht klar, was das Gesetz eigentlich bewirke.
Er wolle die Reform nicht stoppen, sagte er mit Blick auf die Entscheidung im Bundesrat, aber eine Überarbeitung sei nötig. Landesplanung und Finanzierung müssten zusammenpassen. Es gehe nicht darum, etwas für den Bund zu tun oder für die Ländern, sondern für die Patienten.
Dr. Christos Pantazis (SPD) hielt im Gegenzug den Ländern vor, das Krankenhaus-Transparenzgesetz blockiert und den gemeinsamen Weg verlassen zu haben. Er wertete die Verabschiedung der Krankenhausreform als historischen Tag für die deutsche Krankenhauslandschaft. Mit dieser tiefgreifenden Reform werde die Versorgungsqualität nachhaltig verbessert.
Er habe als Arzt im Krankenhaus selbst erlebt, unter welchem Druck die Beschäftigten arbeiten. Er betonte: „Wir wollen der Kommerzialisierung energisch entgegenwirken.“ Damit werde nicht zuletzt die Attraktivität des Arbeitsplatzes Krankenhaus gesteigert. Pantazis betonte: „Unser Ziel ist es, Stärken zu stärken und Schwächen zu schwächen.“ Er fügte hinzu: „Mit dieser Reform wagen wir Fortschritt.“
Mit einer großen Krankenhausreform sollen die Vergütungsstrukturen verändert und die Versorgung verbessert werden. Das Ziel sei die Sicherung und Steigerung der Behandlungsqualität, die Gewährleistung einer flächendeckenden medizinischen Versorgung, die Steigerung der Effizienz und eine Entbürokratisierung, heißt es in dem Entwurf (20/11854(Dokument, öffnet ein neues Fenster)) der Bundesregierung für das Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz (KHVVG).
Das derzeit auf Fallpauschalen (DRG) basierende System der Krankenhausvergütung sei stark mengenorientiert. Für die Kliniken bestehe ein ökonomischer Anreiz, möglichst viele Patienten zu behandeln. Künftig sollen 60 Prozent der Betriebskosten über eine Vorhaltepauschale abgegolten werden. Die Mittel für die Vorhaltevergütung würden generiert, indem die Fallpauschalen abgesenkt werden, heißt es in dem Entwurf. In einer Konvergenzphase soll ein fließender Übergang von den Fallpauschalen hin zu einer um eine Vorhaltevergütung ergänzte Finanzierungssystematik vollzogen werden.
Die Krankenhäuser erhalten die Vorhaltevergütung für Leistungsgruppen, die ihnen von der Planungsbehörde der jeweiligen Länder zugewiesen werden. Die insgesamt 65 Leistungsgruppen sind mit Qualitätskriterien und Mindestvorhaltezahlen verknüpft. So soll sichergestellt werden, dass Krankenhäuser ein bestimmtes Maß an technischer Ausstattung, qualifiziertes Personal und die erforderlichen Fachdisziplinen aufweisen. Die Medizinischen Dienste sollen regelmäßig prüfen, ob Krankenhäuser die erforderlichen Qualitätskriterien für die Leistungsgruppen einhalten.
Festgelegt werden sollen die Leistungsgruppen und Qualitätskriterien durch eine zustimmungsbedürftige Rechtsverordnung. Die notwendige elektronische Datenübermittlung soll über digitale Informationsportale ermöglicht werden. Das soll zu mehr Effizienz und weniger Bürokratie beitragen. Um strukturschwache Regionen zu unterstützen, ist der Ausbau der sektorenübergreifenden und integrierten Gesundheitsversorgung vorgesehen. Die Länder erhalten die Möglichkeit, sektorenübergreifende Versorgungseinrichtungen zu bestimmen mit stationären und erweiterten ambulanten Leistungen.
Neben der Vorhaltevergütung werden für die Bereiche Pädiatrie, Geburtshilfe, Stroke Unit, Traumatologie und Intensivmedizin sowie für die Teilnahme an der Notfallversorgung zusätzliche Mittel gewährt. Um die Strukturreform der Krankenhäuser finanziell abzusichern, soll über einen Zeitraum von zehn Jahren (2026 bis 2035) ein sogenannter Transformationsfond in Höhe von 50 Milliarden Euro bereitgestellt werden, jeweils zur Hälfte getragen von den Ländern und aus Mitteln der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds des Bundes. Die Liquidität der Krankenhäuser wird der Vorlage zufolge außerdem durch die vollständige Tarifrefinanzierung sowie durch die Anwendung des vollen Orientierungswertes verbessert. Für bedarfsnotwendige ländliche Krankenhäuser sollen die jährlichen Förderbeträge erhöht werden.
Der Gesundheitsausschuss nahm am Mittwoch, 16. Oktober, 50 Änderungsanträge der Koalitionsfraktionen zum Regierungsentwurf an, die sich vielfach mit der technischen Umsetzung der Reform befassen.
Bei den Änderungen geht es unter anderem um eine künftige ärztliche Personalbemessung im Krankenhaus, die Einbindung von Bundeswehrkrankenhäusern in die Versorgung, Qualitätsanforderungen für hebammengeleitete Kreißsäle in Krankenhäusern, die Streichung der Stichprobenprüfung und Entbürokratisierung der Einzelfallprüfung bei der Krankenhausabrechnung, die Voraussetzungen für die Inanspruchnahme des Transformationsfonds einschließlich einer Beteiligung der Privaten Krankenversicherung und die geplante Evaluation des Gesetzes.
Zur Abstimmung standen zudem mehrere Anträge der Oppositionsfraktionen. Keine Mehrheit fand ein Antrag der CDU/CSU-Fraktion mit dem Titel „Vorschaltgesetz jetzt beschließen und kalte Strukturbereinigung in der deutschen Krankenhauslandschaft verhindern“ (20/8402(Dokument, öffnet ein neues Fenster)). Auf Grundlage einer Beschlussempfehlung des Gesundheitsausschusses (20/9975(Dokument, öffnet ein neues Fenster)) wies das Parlament die Vorlage gegen das Votum der Antragsteller und der AfD bei Enthaltung der Gruppe Die Linke zurück.
Auch mehrere Anträge der AfD-Fraktion lehnte das Parlament ab. Die Vorlage mit dem Titel „Geburtshilfe in Deutschland flächendeckend sicherstellen, Fehlanreize beseitigen“ (20/5550(Dokument, öffnet ein neues Fenster)) wurde gegen das Votum von AfD und BSW zurückgewiesen. Gegen den Antrag mit dem Titel „Abteilungen für Kurzzeitpflege in Krankenhäusern bundesweit einrichten – Krankenhausstandorte erhalten und stärken“ (20/5556(Dokument, öffnet ein neues Fenster)) stimmten alle übrigen Fraktionen und Gruppen. Die Vorlage „Fachübergreifende Frührehabilitation flächendeckend einrichten – Nahtlose Rehabilitationskette herstellen, Krankenhausstandorte erhalten und stärken“ (20/5558(Dokument, öffnet ein neues Fenster)) lehnte das Parlament gegen das Votum der Antragsteller und des BSW ab.
Auch ein Antrag der Gruppe BSW mit dem Titel „Nein zur geplanten Krankenhausreform – Sofortprogramm zur Rettung des Gesundheitswesens (20/11433(Dokument, öffnet ein neues Fenster)) wurde gegen die Stimmen der Antragsteller bei Enthaltung von AfD und Linken abgelehnt. Zur Abstimmung über die Anträge der Oppositionsfraktionen hat der Gesundheitsausschuss ebenfalls Beschlussempfehlungen (20/13407(Dokument, öffnet ein neues Fenster)) abgegeben.
Die Unionsfraktion warnt vor einer kalten Strukturbereinigung in der Krankenhauslandschaft und fordert ein Vorschaltgesetz zur finanziellen Absicherung der Häuser. Die Krankenhäuser seien durch die Energiepreissteigerungen sowie durch die inflationsbedingten Mehrkosten in weiten Teilen zu einem finanziellen Notfall geworden, heißt es in einem Antrag (20/8402(Dokument, öffnet ein neues Fenster)) der Fraktion. Dabei kritisierten die Krankenhäuser eine chronische Unterfinanzierung bei den Betriebskosten und bei den Investitionskosten, die sich in Teilen auf unzureichende Investitionsmittel einiger Länder zurückführen lasse. Krankenhäuser könnten Preissteigerungen nicht einfach an ihre Patienten oder an die Krankenkassen weitergeben.
Die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) erwarte Ende 2023 ein Defizit von rund zehn Milliarden Euro für alle deutschen Kliniken. Es drohten Insolvenzen, solange die geplante Krankenhausstrukturreform nicht greife und keine Brückenfinanzierung sichergestellt werde. Die Abgeordneten fordern neben einer Analyse des zusätzlichen Finanzbedarfs der Krankenhäuser ein Vorschaltgesetz, um Insolvenzen zu verhindern und die Stabilisierung der stationären Versorgung bis zu dem Zeitpunkt sicherzustellen, an dem die geplante Krankenhausreform ihre Wirkung entfalte. Dabei müsse sichergestellt werden, dass insbesondere Energiepreise und Personalkosten auch zeitgleich in die Verhandlungen über die Landesbasisfallwerte einfließen könnten.
Die AfD-Fraktion fordert einen Ausbau der Geburtshilfe, um flächendeckend die Versorgung zu verbessern. Der Deutsche Hebammenverband kritisiere, dass Frauen und Neugeborene im Kreißsaal immer öfter unzureichend versorgt seien, heißt es in einem Antrag der Fraktion (20/5550(Dokument, öffnet ein neues Fenster)). Die Schließung von Kreißsälen führe dazu, dass Frauen abgewiesen würden oder weite Wege zu großen Spezialabteilungen zurücklegen müssten.
Die Abgeordneten fordern, durch den Aufbau neuer Krankenhausabteilungen die Erreichbarkeit einer Geburtshilfestation innerhalb von 40 Minuten zu gewährleisten. Zudem müssten schwangere Frauen in einer Eins-zu-Eins-Betreuung durch eine Hebamme versorgt werden. Beim Einsatz freiberuflich tätiger Hebammen in Geburtsstationen müsse eine Haftpflichtversicherung durch den Auftraggeber bestehen. Ferner gelte es, bei der Vergütung geburtshilflicher Leistungen ökonomische Fehlanreize zu vermeiden.
Die AfD-Fraktion fordert, bundesweit Abteilungen für Kurzzeitpflege in Krankenhäusern einzurichten. Nach einer Krankenhausbehandlung führe der Mangel an Kurzzeitpflegeplätzen oft dazu, dass Patienten über das notwendige Maß hinaus in der Klinik blieben, heißt es in einem Antrag der Fraktion (20/5556(Dokument, öffnet ein neues Fenster)). In Nordrhein-Westfalen werde mit einem Pilotprojekt ermöglicht, Kurzzeitpflegeplätze in Krankenhäusern anzubieten, die für eine begrenzte Zeit von maximal acht Wochen im Anschluss an eine Krankenhausbehandlung die notwendige pflegerische Versorgung sicherstellen könnten.
Nordrhein-Westfalen sei damit das erste Bundesland, in dem Krankenhäuser freie Ressourcen für die Kurzzeitpflege nutzen könnten. Nicht nur für Patienten nach einer stationären Behandlung, sondern auch für ambulante Patienten, bei denen in Krisen vorübergehend stationäre statt ambulante oder teilstationäre Pflege erforderlich sei, fehlten Kurzzeitpflegeplätze. Es müssten deshalb Möglichkeiten geschaffen werden, Abteilungen für Kurzzeitpflegeplätze in Krankenhäusern einzurichten. Dazu sollten auch die Pflegekassen eingebunden werden.
Die AfD-Fraktion fordert eine flächendeckende Frührehabilitation an Krankenhäusern. Seit 2001 sei die Frührehabilitation Teil der Krankenhausbehandlung. Die Deutsche Vereinigung für Rehabilitation (DVfR) habe aber 2021 eine nicht bedarfsdeckende Zahl an Einrichtungen der Frührehabilitation in Krankenhäusern festgestellt, heißt es in einem Antrag der Fraktion (20/5558(Dokument, öffnet ein neues Fenster)).
Solche Abteilungen für die gesetzlich vorgesehene nahtlose Rehabilitationskette seien flächendeckend nicht ausreichend vorhanden. Gleichzeitig gebe es Sorgen um die Zukunft der Krankenhäuser in Deutschland. Die Abgeordneten fordern in ihrem Antrag, Fachabteilungen für fachübergreifende Frührehabilitation flächendeckend an den Krankenhäusern in ausreichender Zahl zur Verfügung zu stellen und dafür eine kostendeckende Finanzierung vorzusehen.
Die Gruppe BSW fordert einen Stopp der Krankenhausreform und ein Sofortprogramm zur Rettung des Gesundheitswesens. Seit 2020 seien bereits mehr als 60 Krankenhäuser geschlossen worden, und mit der Reform werde es etwa 400 weitere treffen, heißt es in einem Antrag (20/11433(Dokument, öffnet ein neues Fenster)) der Abgeordneten. Damit gehe ein massiver Bettenabbau einher. Mehr als 400.000 Menschen verfügten schon jetzt nicht mehr über die Gesundheitsversorgung im Sinne der Quantität und Qualität, wie sie gesetzlich vorgeschrieben sei.
Das öffentliche Gesundheitswesen befinde sich im “freien Fall„. Die Zerstörung des öffentlichen Gesundheitswesens sei ein massiver Angriff auf die soziale und demokratische Republik. Die Abgeordneten fordern, die Krankenhausreform und damit auch die Schließung von Häusern und den Bettenabbau zu stoppen. Nötig sei zudem ein Sofortprogramm zur Rettung und Wiederherstellung des öffentlichen Gesundheitswesens mit einer kostendeckenden Finanzierung der Krankenhäuser durch Bund und Länder. Fallpauschalen oder leistungsbasierte Vorhaltepauschalen seien keine Lösung. (pk/eis/17.10.2024)