Kassenaufsicht fordert korrekte Kodierung

Berlin: (hib/PK) Die Aufsichtsbehörden von Bund und Ländern wollen bestimmte Strategien der Krankenkassen mit dem Ziel, deren Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds zu erhöhen, nicht dulden. So sei „grundsätzlich die korrekte und vollständige Kodierung von Diagnosen stets vertragsärztliche Pflicht und eine gesonderte Vergütung der Krankenkassen alleine für die Kodierung von Diagnosen unzulässig“, heißt es in einem aktuellen Bericht des Bundesgesundheitsministeriums an den Gesundheitsausschuss des Bundestages.

Der Bericht bezieht sich auf eine Aufsichtsbehördentagung vom 23./24. November in München, wo im Zusammenhang mit möglichen Manipulationen bei der Erfassung ambulanter Diagnosen mehrere Beschlüsse gefasst wurden. Es geht im Kern darum, dass Krankenkassen ein Interesse an bestimmten Diagnosen haben, für die sie über den morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) höhere Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds erhalten.

Es wurde in der Presse über drei Varianten der Einflussnahme berichtet: Mit Hilfe externer Dienstleister, über sogenannte Kodierberater sowie über Betreuungsstrukturverträge, wobei für jeden Patienten, bei dem der Arzt eine RSA-relevante Krankheit feststellt, eine Provision gezahlt wird.

In dem Bericht der Regierung heißt es nun unter Berufung auf die Tagung, solche bilateralen Verträge, darunter die Betreuungsstrukturverträge, seien rechtswidrig. Die Aufsichtsbehörden seien der Auffassung, dass „in selektivvertraglichen Regelungen eine gesonderte Vergütung allein für eine vollständige und zutreffende Diagnose des Vertragsarztes unzulässig ist“. Einzelbestimmungen in Verträgen, wonach „Verdachtsdiagnosen“ mit einem bestimmten Zusatzkennzeichen kodiert werden sollten, auch wenn die Diagnose nicht gesichert ist, seien rechtswidrig.

Die Aufsichtsbehörden wollten dafür sorgen, dass die unzulässigen Verträge rasch angepasst oder beendet werden. Die Aufsicht habe zudem das Gesundheitsministerium um eine rechtliche Klarstellung gebeten, dass direkte Absprachen der Krankenkassen oder ihrer Dienstleister mit dem Ziel, das Kodierverhalten der Vertragsärzte zu beeinflussen, unzulässig sind.

Seit 1994 gibt es den Risikostrukturausgleich (RSA) zwischen den gesetzlichen Krankenkassen, um die unterschiedlichen Kosten für die Versicherten je nach Alter und Geschlecht genauer abzubilden. Seit 2009 wird die Verteilung der Gelder aus dem Gesundheitsfonds zusätzlich anhand von 80 ausgewählten Krankheiten berücksichtigt (Morbi-RSA). Je älter und kränker die Versicherten sind, umso höher fallen die Zuweisungen des Fonds an die Krankenkassen aus, um deren Ausgaben decken zu können.